Форма информированного согласия на проведение прививок
Массовая вакцинация стала причиной резкого сокращения смертности, особенно детской, и, как следствие, быстрого роста населения.
В последние годы часто можно услышать мнение, что прививки не так уж и нужны, а иногда и вредны для здоровья человека. Вызвано это в большинстве случаев историями старших о тех временах, когда иммунизация была не так совершенна, как сейчас.
Негативный эффект может дать инъекция, сделанная человеку с ослабленным иммунитетом. Поэтому так важно перед прививкой получить консультацию и пройти осмотр врача.
Как выглядит бланк и образец
Бланк представляет собой стандартизированный документ, состоящий из нескольких разделов.
В первом пункте пациент или законный представитель подтверждает, что получил от врача информацию о:
- том, что представляет собой прививка,
- какой может быть реакция организма пациента на введенный препарат,
- о необходимости предварительного осмотра или медицинского обследования.
Данные процедуры предоставляются бесплатно в государственных медицинских организациях.
Вторым пунктом пациент подтверждает, что он ознакомлен с тем, с последствиями отказа от вакцинации:
- запрет на выезд из страны,
- некоторые ограничения при приеме на работу в тех сферах, где требуется наличие медицинской книжки с отраженным в ней необходимым набором профилактических вакцинаций,
- отказ в приеме в дошкольные образовательные учреждения, школы, университеты и так далее.
В нижней части страницы раздел, который необходимо заполнить пациенту либо его законному представителю:
- необходимо указать фамилию, имя, отчество пациента,
- поставить дату и подпись.
Обратите внимание, что в случае, если вы заполняете этот документ для своего ребенка, вам необходимо скачать специальный бланк для несовершеннолетнего. В этом случае вам необходимо в нижней части бланка указать фамилию, имя, отчество вашего ребенка.
Последний раздел заполняется вашим лечащим врачом, который может предоставить вам данный бланк по запросу.
Как правильно написать отказ от вакцинации?
Сегодня все больше родителей решают отказаться от вакцинации. Основной причиной тому являются рассказы на форумах в интернете о том, что прививка повлекла ряд тяжелых последствий. Многие потеряли доверие к отечественной медицине. Не у всех есть достаточная сумма денег на проведение иммунопрофилактики зарубежными более качественными и безопасными препаратами.
Оформляется отказ в письменном виде. Доктор обязан проинформировать обо всех последствиях, которые могут ожидать непривитого ребенка. Родители должны принимать решение обдуманно. Вся ответственность за здоровье малыша в этом случае ложится на его представителя.
Важно уметь правильно написать отказ от вакцинации. Существуют специальные бланки, в которых достаточно заполнить несколько строк и подставить подпись с датой. Бывает, что приходится оформлять заявление от руки.
Правила написания отказа от иммунопрофилактики:
- обязательно указывать персональные данные составителя и ребенка (ФИО, дату рождения, адрес проживания);
- отмечать, от каких прививок, на какой срок имеется желание отказаться;
- указывать проинформированность о последствиях отказа, обдуманность принятого решения;
- приводить ссылки на Федеральные законы РФ №157, 77 с указанием статей и частей;
- перед заполнением бланка нужно внимательно его изучить;
- не допускать ошибок, не делать исправлений. Зачеркивания, закрашивание информации корректором делает документ недействительным;
- в конце обязательно ставить дату составления и подпись;
- писать отказ следует в двух вариантах. Первый экземпляр хранится в медучреждении, а второй – у представителя малыша.
Читать дальше: Акт приемки передачи товарно материальных ценностей
Как правильно заполнить
7 простых шагов для заполнения добровольного информированного согласия на проведение прививок:
- В 1 пункте в пропуске заполняется ФИО человека, который заполняет заявление
- Ниже нужно указать ваш адрес в формате: г.___, ул.__, дом __, кв.__
- Во 2 пункте в фразе «Добровольно соглашаюсь на проведение прививки» вам необходимо подчеркнуть слово «соглашаюсь»
- В продолжение этой строки указываете название прививки
- Ниже, в графе «Я, нижеподписавшийся» указываете ФИО пациента
- Далее указывается дата заполнения заявления
- Под датой необходимо поставить подпись
С образцом заполнения бланка добровольного информированного согласия на проведение прививок вы можете ознакомиться ниже:
- При заполнении бланка непосредственно в медицинском учреждении вы можете попросить сотрудников учреждения помочь вам, если у вас возникнут какие-либо вопросы.
- Обратите внимание, что подписание вами данного документа подтверждает, что вы ознакомлены с его содержанием. Не относитесь к этому как к формальности.
Как грамотно отказаться от вакцинации на законных основаниях
Как показывает практика, отказаться от вакцинации несложно. Но нужно все делать грамотно, знать, куда обращаться.
Сначала пишут заявление на имя руководителя медучреждения, в котором проводится вакцинация (главврача больницы, поликлиники или роддома). Бланк можно взять у медперсонала.
Но иногда медсестры не идут на встречу и отказываются выдавать документ. Тогда можно составить заявку самостоятельно.
Надо оформлять документ правильно, иначе его рассматривать не станут.
На бланке нужно поставить три подписи:
- родителя;
- педиатра;
- иммунолога.
Для этого придется записаться на прием к врачам и пройти медосмотр. Перед визитом к доктору следует собрать документы, которые подтверждают, что делать прививку нельзя (справка о состоянии здоровья, карточка, в которой есть информация о том, что после ранее проведенной вакцинации развились осложнения). Также необходимо две печати: педиатра и главврача. Заполняется и подписывается бланк в нескольких экземплярах: один подается в детский сад или школу, второй – остается в поликлинике, третий – берется домой.
Если не получается добиться разрешения не делать прививки, то пишут жалобу на имя главврача, руководителя медучреждения. Если эти меры не приносят положительного результата, тогда подают иск в суд.
Каким законом регулируется
Нормативные акты, согласно которым добровольное информированное согласие на проведение прививок считается обязательным:
- «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно 33-й статье пациент самостоятельно или с помощью своего законного представителя вправе отказаться от любого медицинского вмешательства. Следовательно, по закону вакцинация – дело добровольное.
- Совершеннолетний человек может руководствоваться статьей 5 Закона Минздрава России №157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Родитель или другой законный представитель пациента, не достигшего 18 лет, вправе отказаться в соответствии со статьей 11 вышеупомянутого нормативного акта.
- Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них, рекомендованный правительством был утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 года №19н.
Стоит обратить внимание на Приказ №125н от 21.03.2014 года «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», принятый Министерством здравоохранения Российской Федерации.
В этом документе устанавливается:
- перед проведением вакцинации в обязательном порядке должны разъяснить необходимость данной прививки,
- возможные осложнения,
- последствия отказа от прививок.
Также в данном приказе прописано, что перед прививкой должно быть оформлено согласие на вмешательство медицинского характера, оформленное в соответствии с 20-й статьей закона №323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Добровольное информированное согласие на прививку
Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок. Нужно только не стесняться спрашивать !
Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка. И считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка. Разъясняются возможные реакции на неё. Перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.
Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей, то до её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.
Но, если оформляется отказ от прививок, то в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок. Максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет. Но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.
Можно ли отказаться
Как мы уже выяснили, прививки не являются обязательной процедурой. Заявить о своем отказе можно с помощью того же заявления, которое выражает ваше согласие. Для этого вам следует подчеркнуть в бланке слово «отказываюсь» и уточнить название прививки.
Предыдущий раздел в таком случае заполнять не нужно.
При отказе от вакцинации следует понимать, что тем самым вы подтверждаете, что врач предупредил вас о возможных последствиях этого решения, а также рассказал вам о необходимости проведения профилактических вакцинаций.
Заполнение бланка на проведение прививок не такой сложный процесс, как может показаться на первый взгляд. С данной процедурой в то или иное время сталкивался почти каждый гражданин Российской Федерации.
Могут ли поставить прививку ребенку без разрешения родителей?
Если ребенок несовершеннолетний, то ставить ему прививку без разрешения родителей не имеют право. Человек старше 18 лет может самостоятельно согласиться на иммунопрофилактику. До достижения этого возраста ответственны за него родители или опекуны.
Сегодня нередки случаи, когда малышей вакцинируют без оповещения и согласия их представителей. Это противоречит ФЗ №157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
В статье 11 действующего документа указано, что все прививки проводятся только при наличии информированного добровольного согласия законных представителей ребенка на такое медицинское вмешательство. Если несовершеннолетнего вакцинировали без одобрения родителей либо при письменном отказе от манипуляции, то нужно написать жалобу на имя руководителя медицинского заведения.
Поликлиника обязана возместить моральный и физический ущерб. Если обращение к управляющему не дает никакого результата, то следует подать заявление в прокуратуру. Также стоит направить копии обращения в региональный департамент здравоохранения либо образования.
- вышестоящие инстанции обяжут возместить ущерб в определенной сумме денег. Компенсация проводится только на основании решения суда;
- виновный (педиатр, медсестра) будет привлечен к дисциплинарной либо административной ответственности. Если прививка нанесла большой вред здоровью, привела к инвалидности либо смерти, то нарушителя будут наказывать по Уголовному кодексу.
Шаблон оформления согласия взрослого на иммунизацию
Многие родители не знают, как оформить согласие на иммунизацию ребенка. Особенно много вопросов возникает, если отсутствует бланк. Поэтому лучше пользоваться установленными шаблонами. Найти их можно в интернете. Но предпочтительнее попросить образец написания документа в медицинском учреждении, в которое подается такая бумага.
Шаблон оформления согласия взрослого на иммунопрофилактику приведен ниже.
Директору школы №5
Родительницы Селивановой В.М. ученицы 1-А класса Селивановой Е.А.
Я, Селиванова Валентина Михайловна, согласна на проведение профилактической прививки против столбняка, дифтерии и коклюша моему ребенку, Селивановой Елене Александровне. Информацию о прививке получила. С ее последствиями и особенностями течения поствакцинального периода ознакомлена.
( 2 оценки, среднее 5 из 5 )
Источник
Приложение N 1
Добровольное информированное согласие пациента
на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________ года рождения (ФИО вакцинируемого или законного представителя) Зарегистрированного по адресу: ________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) Номер телефона для связи: __________________________________________ Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом: – о смысле и цели вакцинации; – на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических); – я понимаю, что вакцинация – это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям; – мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация; – о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации; – я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ “__” ___ 2021 года (подпись пациента) добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ “__” ___ 2021 года (подпись пациента) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Врач | |
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) |
Анкета пациента (оборотная сторона) | Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19 | |||||||
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне | ||||||||
НЕТ | ДА | 1. | Дата осмотра | |||||
Болеете ли Вы сейчас? | 2. | Температура тела | ||||||
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | 3. | Общее состояние | (Не) удовлетворительное | |||||
4. | ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация | |||||||
5. | Сердце (нужное подчеркнуть) | Тоны: ясные, приглушены, глухие. Ритм: правильный, аритмичный | ||||||
Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда) | ||||||||
Последние 14 дней отмечались ли у Вас: | 6. | Легкие (нужное подчеркнуть) | Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы: нет (сухие, рассеянные, влажные, крепитирующие) | |||||
– Повышение температуры | ||||||||
– Боль в горле | ||||||||
7. | Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть) | Да, нет | ||||||
– Потеря обоняния | ||||||||
– Насморк | ||||||||
8. | Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть) | Да, нет | ||||||
– Потеря вкуса | 9. | Прививка от гриппа?/Пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать) | Да, нет | |||||
– Кашель | ||||||||
– Затруднение дыхания | ||||||||
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки? Если “да”, указать дату __/__/____ | 10. | Аллергические реакции (нужное подчеркнуть) | Нет Да (описать какие) | |||||
11. | Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз): – бронхолегочной системы – сердечно-сосудистой системы – эндокринной системы – онкологические заболевания – болезнь, вызванная ВИЧ – туберкулез | |||||||
Были ли у Вас аллергические реакции? | ||||||||
Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие ____________ ________________________ Сокращенно, например: ГБ – гипертоническая болезнь СД – сахарный диабет ИБС – ишемическая болезнь сердца | ||||||||
12. | Иные | |||||||
13. | Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации Препарат Лекарственная форма Дозировка Суточная доза Продолжительность приема (в днях) | |||||||
Для женщин | ||||||||
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? | ||||||||
Кормите ли Вы в настоящее время грудью? | ||||||||
14. | Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты? | Да, нет | ||||||
Дата | Заключение: | Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено) | ||||
Подпись пациента: | Врач | |||||
ФИО | подпись | |||||
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 января 2009 г. N 19н
О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ
ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н
Рекомендуемый образец
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________, (фамилия, имя, отчество родителя (иного ___________________________________________________________________________ законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) ____________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” <1> отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок” <2>). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _________________________________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________) (название прививки) несовершеннолетнему ______________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата _____________________ __________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ _________ Дата ______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)
——————————–
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Судебная практика и законодательство – Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 921н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “неонатология
14. В стационарных условиях медицинской организации акушерского профиля на основании добровольного информированного согласия родителей на проведение профилактических прививок новорожденным, оформленного по рекомендуемому образцу добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 января 2009 г. N 19н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2009 г., регистрационный N 13846), осуществляется проведение профилактических прививок согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2011 г. N 51н “Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям”. Данные о проведенных профилактических прививках вносятся в медицинскую документацию новорожденного.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.06.2010 N 409н Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи
9. В акушерском стационаре на основании добровольного информированного согласия родителей на проведение профилактических прививок новорожденным, оформленного в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н (зарегистрирован Минюстом России 28 апреля 2009 г. N 13846), осуществляется первая вакцинация против гепатита B и вакцинация против туберкулеза.
Источник