Неврологические реакции после прививки
Причины неврологических осложнений прививок (вакцинации) у ребенкаНеврологические осложнения после иммунизации, безусловно, имеют различные причины и механизмы, включая прямое воздействие ослабленных возбудителей или их токсинов. Более всего вероятен иммуноаллергический механизм, а для удобства все осложнения будут рассмотрены в этом разделе. Предмет обсуждения поднимает сложные проблемы, потому что связь между специфической иммунизацией и заболеваниями нередко слабая, а подтверждения порой основаны на эпидемиологических исследованиях, ограниченных рядом ошибок (погрешностей) или на гипотезах, не являющихся окончательными. В дополнение к этому, толерантность населения к вакцинациям повсеместно находится на низком уровне, и правовые проблемы компенсации делают объективное исследование более трудным. а) Осложнения вероятно иммуноаллергического механизма. Осложнения, вероятно, относящиеся к иммуноаллергическому механизму, могут затрагивать центральную и/или периферическую нервную систему. Такие поражения включают в себя энцефалопатию, энцефалит, энцефаломиелит и полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре), нейропатию плечевого сплетения, острый поперечный миелит, невропатии черепных нервов и оптический неврит (Peter, 1992, Fenichel, 1994). Термины энцефалопатия и энцефалит часто используются как синонимы для обозначения любой комбинации изменений поведения и сознания, судорог и очагового неврологического дефицита. Термин энцефалит предпочтительнее в случаях, когда присутствуют воспалительные изменения, такие как плеоцитоз в ликворе. Эти расстройства клинически не отличаются от схожих заболеваний, развивающихся вследствие вирусных инфекций или, по-видимому, спонтанно. Осложнения предположительно иммуноаллергического механизма встречались при иммунизации против гриппа, бешенства, краснухи, кори и дифтерии-столбнякакоклюша, а также от оспы, желтой лихорадки и японского энцефалита В (Ohtaki et al., 1992; Plesner et al., 1998; Piyasirisilp и Hemachudha, 2002). Неврологические осложнения вследствие иммунизации против эпидемического паротита крайне редки (Fenichel, 1994). Патологически доказанных случаев иммуноаллергического осложнения после использования вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша не зарегистрировано, и известны только редкие описания отдельных случаев (Perriol et al., 2004). Ниже будут описаны случаи энцефалопатии без воспалительных признаков. Общая встречаемость таких неврологических осложнений крайне низкая и поэтому не должна мешать вакцинопрофилактике.
б) Осложнения в связи с непосредственным воздействием вакцинного возбудителя или токсических веществ. Осложнения, которые отражают прямое действие живых, аттенуированных вакцин встречаются довольно редко. Они более разнообразны по типу и клиническим проявлениям, чем при иммуноаллергическом механизме. Поэтому они описаны отдельно для каждой вакцины. В этом разделе также описаны осложнения, относящиеся к иммунизации против коклюша, так как токсический механизм представляется более вероятным, чем иммуноаллергический патогенез, хотя последнее полностью не исключено. 1. Реакции на прививки от свинки, кори, краснухи. Редкие случаи острой энцефалопатии возникали после иммунизации живыми вирусными вакцинами, но причинно-следственные отношения между неврологическими расстройствами и фактом вакцинации далеки от подтверждения. Частота судорог вследствие коревой вакцинации, включая фебрильные судороги, значительно ниже, чем при дикой инфекции (I.andrigan и Witte, 1973). Припадки наблюдались у 1,9% вакцинированных по сравнению с 7,7% у пациентов с естественным заболеванием. По данным одного обзора заболеваемость энцефалитом через 15-35 дней после иммунизации колеблется в пределах от 1 из 11000 до 1 из 100000 доз (Miller D. L. et al., 1993). Исход обычно благоприятный. Описаны случаи подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) после вакцинации живыми вирусами, но эпидемиологические исследования установили, что такие случаи встречаются значительно реже, чем случаи вследствие природной кори (0,14:100 000 доз вакцины в отличие от 4:100000 случаев при естественном заражении). Назначение вакцины после природной кори не повышает риск развития ПСПЭ (Miller et al., 1992). Вполне вероятно, что вакцинопрофилактика обеспечила значительное снижение заболеваемости ПСПЭ за последнее десятилетие. Вакцинация против краснухи редко связана с иммуноаллергическими осложнениями. Регистрировались исключительные случаи миелита (Lim et al., 2004) и энцефалита. Имеются сообщения о двух синдромах боли в верхних конечностях с парестезией через 2-35 суток после вакцинации и о боли в нижних конечностях на протяжении 2-14 дней, возникающей на 29-70 день поствакцинального периода (Schaffner et al., 1974). По-видимому, они явились результатом сочетания артрита и неврита. Встречается информация о передаче вируса краснухи плоду после иммунизации беременных женщин (Modlin et al., 1975), следовательно, необходима вакцинация девочек в препубертатном возрасте. Судороги редко могут возникать после назначения вакцины против паротита, кори и краснухи (Miller Е. et al., 1993). В литературе описан случай менингита после иммунизации против эпидемического паротита (Sugiura и Yamada, 1991). 2. Полиовакцина. Инактивированная (Salk) полиовакцина имеет исключительные показатели безопасности и эффективности. Использование оральной живой аттенуированной вирусной вакцины было связано с развитием паралитического полиомиелита у некоторых пациентов или у их ближайших контактов. 15% этих детей страдали иммунодефицитом (Ruuskanen et al., 1980). У таких пациентов заболевание часто протекало в атипичной форме, и инкубационный период мог длиться дольше одного месяца, наблюдаемого у здоровых реципиентов. С 1980 по 1996 гг. в США наблюдалось 142 случая паралитического полиомиелита у детей в возрасте до двух лет, контактировавших с вакцинированными или иммунодефицитными детьми, 93% из которых имели отношение к живой полиовакцине (Strebel et al., 1992). Уровень заболеваемости на период с 1980 по 1989 гг. в США составлял приблизительно один случай к 2,5 миллионам доз. Эти случаи вызванного вакциной полиомиелита привели к разработке министерством здравоохранения последовательной схемы с ранним назначением инактивированной вакцины после оральной, что, очевидно, не связано со значительным изменением заболеваемости (Wattigney et al., 2001). Инактивированная вакцина преимущественно используется в других странах, но при всех достоинствах ее эффективности и безопасности вакцина все же противопоказана детям с иммунной недостаточностью или контактирующим с ними (Querfurth и Swanson, 1990). Rantala et al. (1994) не обнаружили связи между возникновением синдрома Гийена-Барре и назначением оральной полиовакцины. 3. Вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС). Показатели безопасности дифтерийно-столбнячной вакцины безупречны. Случаи серьезной неврологической патологии описаны как исключение (Mancini et al., 1996; Perriol et al., 2004). Неврологические осложнения после тройной иммунизации против дифтерии, столбняка и коклюша относятся почти полностью к коклюшному компоненту (Cody et al., 1981; Miller et al., 1981; Cherry et al., 1988). Зарегистрированы отдельные случаи иммуноаллергических осложнений от АКДС вакцины или от одного из её компонентов (Fenichel, 1994), но связь с вакциной не доказана. В настоящее время рекомендуют применение новой бесклеточной вакцины, которая представляется вполне безопасной. Судороги и гипотонические-гипореспонсивные эпизоды, кажется, имеют четкую связь с коклюшным компонентом АКДС вакцины (Baraff et al., 1988), хотя Pollock и Morris (1983) обнаружили, что гипотонические-гипореспонсивные эпизоды также возникают после АДС вакцины без коклюшного компонента, и частота судорог в их исследовательской работе не отличалась при назначении АДС или АКДС вакцины. Гипотонические-гипореспонсивные эпизоды (Fenichel, 1988; Piyasirisilp и Hemachudha, 2002) могут возникать в среднем через 12 часов после вакцинации с длительностью от нескольких минут до четырех часов, не оставляя последствий. В ряде работ Blumberg et al. (1993) судороги или гипотонические-гипореспонсивные эпизоды возникали в 1 из 1750 вакцинаций, стойкий плач у 1:100 и лихорадка >40,5°С в 1:330 случаев. Выбухание родничка наблюдалось также после назначения АДС вакцинации (Gross et al., 1989). Выявлена связь фебрильных судорог с АКДС вакциной (Miller et al., 1981, Shields et al., 1988), что подтверждено изменением распределения фебрильных судорог в Германии после смены схемы АКДС вакцинации. Shields et al. (1988) выявили максимум 5,9% случаев фебрильных судорог до двухлетнего возраста связанных с вакциной АКДС. Приблизительно 10% судорог после АКДС имеют афебрильный характер (Blumberg et al., 1993). Острая энцефалопатия, характеризующаяся повторными судорогами, комой и смертельным исходом или последствиями, является основным неврологическим осложнением в связи с коклюшной вакциной. Помимо этого развивается эпилептический статус, кома и, реже, очаговый неврологический дефицит, которые развиваются через 72 часа и, особенно, через 12-24 часа после назначения вакцины (Aicardi и Chevrie, 1975). Тем не менее, клиническая картина неспецифична, и в большинстве описанных случаев, вероятно, первые проявления представляют собой случайное неврологическое состояние, особенно при синдроме Драве (тяжелая миоклоническая эпилепсия) (Menkes и Kinsbourne 1990; глава 15), который развивается в те же периоды жизни. Berkovic et al. (2006) обнаружили мутации в гене SNC1A в 11 из 14 случаев предварительно диагностированных энцефалопатий, предположив вероятное тождество «вакцинальной»энцефалопатии с тяжелой миоклонической эпилепсией, которая может развиваться в том же возрасте. Национальное исследование случаев острой энцефалопатии в Великобритании (Miller D. L. et al., 1981, 1993) выявило, что острая энцефалопатия, относящаяся к вакцинации, встречалась у 1 из 140000 иммунизированных (соотношение 1:44000-1:360000 при 5% доверительного интервала), а стойкие нарушения возникали в 1 из 310000 случаев (соотношение от 1:54000 до 1:5000000). Даже эти низкие показатели оспариваются (Cherry et al, 1988; Shields et al., 1988). О доказанных случаях при использовании бесклеточной вакцины сообщений нет. Другие неврологические осложнения, включая инфантильные спазмы, были отнесены к коклюшной вакцинации. Имеются достоверные сообщения о случайности развития инфантильных спазмов после АКДС вакцины (Miller et al., 1981), и изменения в календаре прививок в Германии не повлияло на заболеваемость или поражаемый возраст при синдроме Веста (Melchior, 1977). Частота неврологических осложнений при коклюше плохо изучена, но в настоящее время их развитие стало редким. Их проявление характерно у маленьких детей, являясь одной из причин, говорящих в пользу противококлюшной иммунизации. Последняя, возможно, противопоказана младенцам с предшествующими эпизодами судорог в анамнезе или с наличием тяжелой реакции на предыдущие введения коклюшной вакцины. Осложнения самого коклюша, вероятней всего, только частично имеют токсическое происхождение и аноксия, вызванная затрудненным кашлем, может играть ведущую роль. Повреждения мозга, преимущественно гипоксического типа, могут возникать в результате гипоксии и повышения венозного давления из-за интенсивного кашля. Кроме этого могут присутствовать распространенные петехии, а иногда субдуральные или спинномозговые эпидуральные гематомы. По имеющимся данным все-таки отмечается редкая связь между АКДС вакциной и серьезными неврологическими проявлениями, но возможность тяжелых повреждений мозга не была убедительно продемонстрирована. 4. Реакции на другие вакцинации. Вакцинация против гриппа была связана с развитием в США синдрома Гийена-Барре (Fenichel, 1994), появляющимся через 5-16 недель после введения вакцины. Эта взаимосвязь была, однако, спорной. Sunaga et al. (1995) сообщали о мозжечковой атаксии после вакцинации против ветряной оспы. Известны случаи возникновения осложнений при назначении оригинальной вакцины Пастера против бешенства в форме ОДЭМ и асептического менингита. Они стали редкостью при появлении современных вакцин, изготовленных на основе диплоидных клеток человека (Hemachudha et al., 1987, 1988; Fenichel, 1994). Им приписывают развитие иммунологического ответа против нечеловеческой нервной ткани, использующейся при изготовлении вакцины и не встречающейся с применяемыми в настоящее время диплоидными клетками человека. Вакцинация против оспы как причина неврологических нарушений сегодня имеет лишь исторический интерес. При иммунизации против гепатита В предполагалось его участие в индуцировании некоторых, возможно, аутоиммунных состояний, включая PC и оптический неврит, или в провоцировании обострений. Это вызвало определенное волнение, и споры не завершились и по сей день. Возможная молекулярная мимикрия НВ антигенов одного или нескольких ЦНС белков или неспецифическая активация аутореактивных лимфоцитов (Gout, 2001) может придать некоторое правдоподобие этой гипотезе (Geier и Geier, 2004). При обзоре эпидемиологических данных не удалось найти доказательств связи между заболеванием и вакцинацией (Duclos, 2003; Mikaeloff et al., 2007). Макрофагальный миофасцикулит — редкое, недавно описанное состояние (Gherardi et al. 2001; Gherardi и Authier 2003), в основном, среди взрослых пациентов, морфологически характеризующееся очаговый воспалительным миофасциитом с типичными инфильтратами из мононуклеаров, содержащими включения из зернистых PAS-положительных частиц, а клинически — астенией, мышечными и суставными болями, в некоторых случаях ассоциированными с PC-подобным заболеванием (Authier et al., 2001). Имеются отдельные сообщения о младенческих и детских случаях (Gruis et al., 2006). Среди клинических проявлений отмечают гипотонию, отставание в двигательном и психомоторном развитии, а в некоторых случаях общие симптомы, предполагающие митохондриальное заболевание (Rivas et al., 2005). Состояние предположительно возникает в связи с неадекватной реакцией на алюминий-содержащие компоненты отдельных вакцин. в) Сывороточная болезнь. Введение лечебной сыворотки может вызвать неврологические проявления. Некоторые сыворотки чаще были причиной осложнений, чем другие. Столбнячный анатоксин — наиболее распространенный инициирующий фактор, что может быть связано с более частым его применением. Симптомы обычно развиваются через 5-12 дней после введения сыворотки. Наиболее характерным признаком является нейропатия плечевого сплетения в сопровождении менингеального раздражения, часто присутствуют системные признаки, включая лихорадку, зуд, крапивницу и рвоту. В иных случаях картина представлена только невритом. В редких случаях выявляются мозговая симптоматика, такая как головная боль, волнение, отек сосочка зрительного нерва и очаговый дефицит. Прогноз в целом благоприятный, с выздоровлением в течение недель или месяцев. Общемозговые симптомы исчезают в течение нескольких дней или, в крайнем случае, недель. Сывороточная болезнь в настоящее время встречается редко, поскольку животные сыворотки практически не применяют. г) Другие случаи аллергического происхождения. Аллергические реакции, затрагивающие нервную систему, могут встречаться при разнообразных преципитирующих процессах. Укусы ос и пчел, также как других насекомых, могут вызвать повреждение центральной или периферической нервной системы (Means et al., 1973). – Также рекомендуем “Травматическая энцефалопатия у ребенка: причины, механизмы развития” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.12.2018 |
Источник
Введение в широкую практику ассоциированных вакцин является большим прогрессом, ибо позволяет за короткий срок обеспечить иммунитет сразу к нескольким инфекциям, а также значительно упрощает сам процесс вакцинации. Было установлено также, что объединение нескольких антигенов в один препарат в ряде случаев усиливает их иммуногенное действие. Среди таких вакцин наибольшее распространение получила коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС). Наблюдения показали, однако, что реактогенность ее выше, чем реактогенность каждого из компонентов в отдельности. Вакцина оказывает также аллергизирующее действие на организм ребенка. Н. В. Захарова и другие авторы описывают различные типы аллергических реакций, наблюдающихся у отдельных детей после АКДС-вакцинации, — анафилактический шок, уртикарную сыпь, синдром ложного крупа, бронхиальную астму. Наиболее чувствительны к вакцине дети с аллергическими проявлениями, а также дети, имеющие в анамнезе различные нарушения со стороны нервной системы. Кроме обострения основного процесса, введение вакцины может в отдельных случаях вызвать у них развитие тяжелых реакций.
Наиболее тяжелыми осложнениями АДКС-вакцинации (как и вакцинации против оспы) являются поражения нервной системы. Доктор Лоу при ЭЭГ-обследовании 40 здоровых детей до и после АКДС-вакцинации выявил у 3 из них после прививки небольшие изменения, в связи с чем автор считает, что, помимо тяжелых осложнений со стороны нервной системы, вакцина может давать и легкие мозговые реакции.
Первое описание неврологических расстройств при коклюшной прививке появилось в 1933 г. К 1960 г. в зарубежной литературе имелось описание 153 случаев поражений нервной системы, возникших после введения коклюшной и коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины.
Нами наблюдалось 115 детей (91 — в стационаре и 24 — амбулаторно), у которых в постпрививочном периоде после введения АКДС-вакцины возникли различные нарушения со стороны нервной системы. Тщательное изучение анамнеза в сопоставлении с данными клинико-лабораторных исследований выявило различную роль вакцинации в появлении тех или иных неврологических расстройств. Соответственно этому все больные были разделены на две группы. К первой группе мы отнесли 13 детей, у которых в поствакцинальном периоде отмечалось развитие различных острых нейроинфекций или углубление имевшихся ранее неврологических расстройств. Во вторую группу были отнесены 102 ребенка, поражения нервной системы у которых мы рассматривали, как непосредственно связанные с вакцинацией.
Приводим характеристику детей первой группы. Так, у 9 детей в поствакцинальном периоде был диагностирован менингит (менингококковой, стафилококковой, паротитной этиологии), у одного ребенка — острый менинго-энцефалит энтеровирусной природы (из кала был выделен вирус Коксаки В-5, титр антител к которому нарос в течение болезни в 8 раз).
Наблюдениями ряда авторов установлено, что АКДС-вакцинация может вести к временному снижению неспецифического иммунитета.
Введение АКДС-вакцины повышает чувствительность организма к респираторным вирусам, вирусу клещевого энцефалита. Можно предположить, что повышается чувствительность и к другим возбудителям, в силу чего активизируются микробы, ранее находившиеся в организме в неактивном состоянии. Следует отметить, что сочетание поствакцинальной перестройки организма с нейроинфекциями пело к очень тяжелому течению последних.
У 4 детей, имевших в анамнезе нарушения со стороны центральной нервной системы, связанные с родовой травмой или глубокой недоношенностью, после введения АКДС-вакцины было отмечено углубление имевшейся и ранее симптоматики — усиление гиперкинезов, учащение припадков. У детей этой группы вакцинация, по-видимому, не имела патогенетической связи с неврологическими расстройствами и могла брать лишь провоцирующую роль.
Иным представляется нам генез неврологических нарушений у 102 детей, у которых эти нарушения могли быть обусловлены действием вакцины. Ведущим в клинической картине у подавляющего большинства больных этой группы (95%) был судорожный синдром. У 8 из этих детей был диагностирован анафилактический шок, у 85 — энцефалитическая реакция и у 9 — поствакцинальный энцефалит. Анафилактический шок с общими тоннко-клоническими судорогами наблюдался в основном у старших детей, получивших ревакцинацию АКДС. После проведения противошоковых мероприятий судороги у них не повторялись, в дальнейшем дети развивались хорошо.
Энцефалитические реакции или энцефалит возникли после первого введения вакцины у 46 детей, после второго — у 25, после третьего — у 19 и после ревакцинации — у 4-х. Возраст детей — до 6 месяцев — 29, 7-12 месяцев — 15, 1 год — 47, 1—3 года — 14, старше 3 лет — 4.
Необходимо отметить, что у подавляющего большинства детей реактивность к моменту вакцинации была явно изменена — неблагополучный акушерский анамнез, судороги в прошлом, аллергический диатез, вакцинация в периоде реконвалесценции от различных заболеваний и т.п.
Энцефалитическая реакция была диагностирована у 85 детей. У 5 из них на следующий день после прививки отмечалось общее беспокойство, тремор конечностей, явления менингизма. Ликвор не был изменен, судорог не наблюдалось. У остальных же 80 детей этой группы в поствакцинальном периоде возникали судороги, чаще — внезапно, на фоне, казалось, общего благополучия; в иных же случаях судороги сочетались с такими признаками поражения нервной системы, как беспокойство, рвоты, расстройства сна. В неврологическом статусе у отдельных больных отмечалась легкая микросимптоматика (анизорефлексия, преходящее нарушение черепномозго- вой иннервации, пирамидные знаки). У 70% детей судороги возникли в 1—2 дни после прививки, у 16% — на 3—5 дни и только у 14% — позднее. В 3/4 случаев судороги возникали на фоне нормальной или субфебрильной температуры и только у двух больных — на фоне гипертермии. Почти у половины больных (48%) имели место общие тонико-клонические судороги, однократные или повторные; у другой же половины детей (52%) пароксизмальные проявления были весьма полиморфными — иропульсивные приступы — «кивки», «клевки», салаамовы судороги; вздрагивания, «обмякания», подергивания лицевых мышц и др., причем, в отличие от развернутых припадков подобные приступы обычно бывали многократными, а у 9 больных — серийными. Ввиду кажущейся легкости некоторых из этих припадков, а может быть и в связи с недостаточным знакомством широкой массы педиатров с пароксизмами такого типа им иногда не придавалось достаточного значения. В то же время известно, что именно такие припадки являются наиболее злокачественными, значительно труднее, чем большие приступы, поддаются лечению и быстрее ведут к изменению личности. Особый интерес представляет развитие заболевания у трех детей, у которых первые пароксизмы появились после первичного введения вакцины, а при каждом последующем учащались. Иллюстрируем это примерами.
Алла И., 8 мес. Ранний анамнез без патологии. В 5 месяцев получила АКДС-вакцинацию, после чего мать заметила единичные припадки типа «кивков», однако не обратила на это внимания, и через месяц ребенку вновь была сделана прививка. «Кивки» участились, появились припадки типа «секуссов». Мать сказала об этом врачу, но припадки не были оценены правильно, и девочка получила III введение вакцины. После этого число приступов увеличилось до 30—40 в сутки. В клинику поступила через 3 недели после III вакцинации. Очаговых нарушений со стороны нервной системы не было выявлено. Припадки повторялись с частотой до 20 в сутки, чаще — сериями в фазовых состояниях. Комплексная терапия с включением гормонов позволила добиться полного прекращения припадков. Катамнез— около 3 лет. Развивается хорошо, припадков нет.
Другой пример.
Катя С., 1 год 9 месяцев. Ранний анамнез — без патологии. В возрасте 5 месяцев получила первую АКДС-вакцинацию. Со второго дня температура стала субфебрильной, появились судорожные подергивания конечностей, которые были расценены врачом как спазмофилия, и через месяц было сделано второе введение вакцины. Снова со второго дня после прививки появились судороги, которые были уже более длительными и продолжались в течение недели. Однако в положенный срок была сделана и третья вакцинация, после чего Развились частые полиморфные приступы Противосудорожная терапия эффекта не давала. В клинику института девочка поступила через 1,5 года от начала заболевания. Частота припадков в это время превышала 300 в сутки. В неврологическом статусе определялся легкий левосторонний гемисиндром. На повторных энцефалограммах отмечалась полиритмичная дельта- и тета-активность, на которую наслаивались низкие быстрые колебания; на этом фоне регистрировались пароксизмальные компоненты сложной формы, выраженные диффузно. Был проведен курс АКТГ в восходящих дозах (2,5 месяца), инъекции витаминов группы В, лидазы. Проводилась дегидратирующая терапия; больная получала различные противосудорожные смеси, пикнолепсин, суксилеп, гаммалон. Однако состояние не улучшалось. Припадки, главным образом пропульсивные — «кивки», «клевки», «салаамовы судороги» продолжались с частотой 100—300 в сутки; примерно раз в месяц наблюдались развернутые судорожные приступы.
В приведенных случаях в связи с недооценкой пароксизмов, возникших после первого введения вакцины и указывавших на явное неблагополучие со стороны нервной системы, вакцинация не была прервана, следствием чего явилось развитие эпилепсии. У первой больной раннее проведение активного комплексного лечения с включением гормонов позволило купировать судороги и обеспечить дальнейшее полноценное развитие ребенка. У второго ребенка, несмотря на проведение массивной терапии, успеха добиться не удалось. Может быть, в определенной степени это зависело от позднего включения в арсенал лечебных средств гормонотерапии, которой мы придаем очень большое значение (гормонотерапия была начата лишь через 1,5 года после появления судорог).
Энцефалит после АКДС-вакцинации был диагностирован нами у 9 больных. Заболевание начиналось в первые 3—4 дня после вакцинации и протекало у большинства детей тяжело, с выраженными общемозговыми и различными очаговыми симптомами. Но и у этих больных на первый план в картине болезни выступали судороги. Иллюстрируем это примером.
Витя Э., 4 лет. Анамнез — без патологии. Все прививки в раннем возрасте переносил благополучно. В возрасте 3 лет проведена ревакцинация АКДС. На 3-й день температура повысилась до 40°, появилось резкое беспокойство, большие судорожные приступы. В местном стационаре проводилась противовоспалительная и противосудорожная терапия, но без эффекта. Состояние прогрессивно ухудшалось. Припадки стали полиморфными, очень частыми. Ребенок быстро деградировал — расстроилась моторика, потерял речь. В клинику поступил на 6-м месяце болезни. Был очень заторможен, оглушен, не контактен. Разнообразные припадки — «кивки», «клевки», абсансы, секуссы, пропульсин, ретропульсни не поддавались подсчету (свыше 100 в течение часа). В неврологическом статусе определялся левосторонний гемисиндром, пирамидные знаки. На электроэнцефалограмме— на фоне доминирующей тета-активности, слабо выраженных альфаподобных и бета-колебаний регистрировались обильные пароксизмальные (эпилептиформные) комплексы сложной формы. Кроме того, отмечались электрографические проявления малого эпилептического припадка. Было начато активное лечение — противосудорожная, дегидратационная, рассасывающая терапия, но без особого эффекта. После включения стероидных гормонов состояние ребенка начало быстро улучшаться. Приступы стали все более редкими и через 1,5 месяца прекратились, после чего начал восстанавливаться психический статус— появился интерес к игрушкам, восстановилась речь, память. Мальчик наблюдается в течение 6 лет. После выписки из стационара припадки не повторялись. В первое время был возбужден, непослушен; затем поведение упорядочилось. Сейчас успешно учится в IV классе. На энцефалограммах до сих пор отмечаются постепенно сглаживающиеся эпилептиформные изменения.
Данный случай интересен тем, что заболевание закончилось полным клиническим выздоровлением больного, состояние которого, как видно из приведенного описания, было крайне тяжелым и казалось безнадежным.
Другой пример.
Алеша О., 6 месяцев. Ранний анамнез — без патологии. Страдает экссудативным диатезом. Периодически отмечалась невыясненной природы субфебрильная температура. Первая АКДС-вакцинация была произведена через 2 недели после респираторной инфекции. Ночью был беспокоен, наутро температура повысилась до 38,2°, появились судороги лицевой мускулатуры и верхних конечностей, стереотипные глотательные движения. В клинику поступил на 10-й день. Дистимичен, беспокоен. В статусе— ригидность затылочных мышц, правосторонний гемисиндром. В ликворе — повышенное давление, цитоз — 30/3, белок — 0,231%о- Серологическое и вирусологическое исследования на энтеровирусы и респираторные вирусы — отрицательны. После проведенного лечения состояние улучшилось, приступы прекратились. Был выписан с рекомендацией принимать противосудорожные препараты, но мать рекомендаций не выполняла. Через месяц возобновились припадки типа «кивков», вздрагиваний, глотательных движений. Родители переехали в другой город. Вновь в клинику обратились через 3 года. К этому времени у ребенка сформировалась выраженная картина эпилепсии с довольно частыми припадками и изменениями личности. Повторный курс лечения привел к урежению припадков, но добиться их полного прекращения не удалось.
Приведенный пример показывает, что состояние ребенка после окончания острого периода болезни еще не является показателем окончательного исхода заболевания.
В катамнезе на протяжении первого года после выписки были осмотрены 34 ребенка. У 16 из них отклонений от нормы выявлено не было, у одного ребенка отмечалась повышенная возбудимость, у 3 вздрагивания по ночам, у 7 фебрильные судороги, у 7 судорожные приступы, не связанные с повышением температуры. Через 2—5 лет осмотрен 41 ребенок: здоровы — 22, повышенная возбудимость, двигательная расторможенность — у 5, фебрильные судороги — у 6, вздрагивания — у 5, судороги, не связанные с гипертермией, задержка психического развития— у 3. На ЭЭГ у больных с энцефалитическими реакциями отмечались сравнительно быстро проходящие пароксизмальные явления; при энцефалитах изменения ЭЭГ были более выраженными и стойкими. Длительно сохраняющиеся эпилептиформные очаги возбуждения на ЭЭГ прогностически неблагоприятны в отношении возможности развития в дальнейшем эпилепсии.
Представляет интерес выяснение вопроса о том, какой же из компонентов АКДС-вакцины является наиболее реактогенным. Известно, что столбнячный анатоксин — малореактогенный препарат. Реакции на его введение обычно носят характер явно аллергических— сывороточная болезнь, отек Квинке и т. п. Введение дифтерийного анатоксина крайне редко ведет к развитию неврологических осложнений. Миллер нашел в литературе описание 4 больных, у которых после дифтерийной иммунизации развились следующие синдромы: поперечный миелит, шейный радикулит, гемиплегия, синдром Ландри. Судорог не наблюдалось ни в одном случае.
Осложнения же, описанные различными авторами как при введении коклюшной моновакцины, так и при использовании ассоциированных вакцин КС, КДС и АКДС, являются однотипными и характеризуются судорожным синдромом, нарушениями сознания, гемиплегиями.
Явления такого же типа наблюдаются нногда при поражении нервной системы во время коклюша. Коклюшный компонент вакцины обладает наиболее выраженным гистаминосенсибилизирующим действием, причем чем выше его доза, тем более выражена сенсибилизация. Коклюшные бактерии, убитые формалином, могут в эксперименте способствовать развитию аутоаллергических реакций со стороны нервной системы. Все это дает основание считать ответственным за возникающие в отдельных случаях АКДС-вакципации неврологические осложнения коклюшный компонент вакцины, причем клинические и морфологические данные делают наиболее убедительным предположение об аллергическом генезе этих осложнений.
Проведенные наблюдения показывают, что роль АКДС-вакцины в возникновении неврологических нарушений, а также и механизм их могут быть различными. Выяснение истинной природы этих нарушений возможно только при углубленном изучении анамнеза и тщательном клинико-лабораторном обследовании больных. Так, при возникновении вирусных или бактериальных менингитов вакцина, несомненно, играет лишь провоцирующую роль; развитие заболеваний в поствакцинальном периоде утяжеляет их течение. Вакцинация, по-видимому, может также способствовать более четкому выявлению имевшей место ранее неполноценности нервной системы.
Наиболее же частым проявлением неврологических расстройств после АКДС-вакцинации, по нашим наблюдениям (что совпадает с данными других авторов), является судорожный синдром. Судороги могут быть одним из проявлений поствакцинального энцефалита, но могут иногда возникать и без подъема температуры и каких-либо других выраженных признаков поражения нервной системы, причем возможен различный их характер и частота.
Число поствакцинальных поражений нервной системы при АКДС-вакцинации по отношению к общему огромному количеству прививок, бесспорно, очень невелико. Однако, учитывая тяжесть возможных последствий, а также более легкое течение коклюша в ряде стран в последние годы, некоторые зарубежные авторы предложили отменить в отдельных странах массовую вакцинацию против коклюша. Другие авторы предлагали запретить введение коклюшных вакцин детям, у которых ранее наблюдались судороги, неврологические заболевания или неблагополучный по судорогам семейный анамнез. Melin возражает против этого, указывая, что у детей с судорогами в анамнезе риск обострения во время коклюша больший, нежели риск при вакцинации. Автор обосновывает это собственным наблюдением за 47 детьми, у которых ранее были судороги, но после АКДС-вакцинации ухудшение отмечалось лишь в одном случае. В Америке дети с нарушениями со стороны центральной нервной системы вакцинируются в возрасте не ранее года моновакцинами, причем коклюшный компонент вводится последним, с одновременным назначением про- тивосудорожных препаратов и аспирина. В Чехословакии запрещена вакцинация против коклюша детям, перенесшим заболевания нервной системы, а также имевшим в анамнезе судороги или имеющим в семье больных с наследственными заболеваниями нервной системы.
Наблюдения показывают, что поражения нервной системы после АКДС-вакцинации, безусловно, чаще развиваются у детей с измененной реактивностью. Это свидетельствует о необходимости очень серьезного подхода к вакцинации, тщательного изучения анамнеза, внимательного отношения к жалобам матери, строгого соблюдения правил инструкции.
Появление после первого введения вакцины любых симптомов, указывающих на поражение нервной системы, требует немедленного прекращения вакцинации. При возникновении неврологических расстройств необходима активная комплексная терапия с обязательным включением гормонов, а также длительное наблюдение за такими больными.
Источник