Прививки вич инфицированным детям какие можно

С.М. Харит, Л.М. Лянко
НИИ детских инфекций Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург
Н.Ф. Снегова
ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, г. Москва

В мире ежегодно рождается от 6 до 7 тыс. детей от ВИЧ-инфицированных женщин и около 1,6 на 1000 новорожденных составляют ВИЧ-серопозитивные. В России в начале 2003 года официально зарегистрировано около 240 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов (в 2002 году родилось 4500 детей от ВИЧ-инфицированных женщин).

Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной в период беременности и родов химиопрофилактики, от химиопрофилактики, проводимой новорожденному [3, 4]. Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается чаще всего в возрасте 12-18 месяцев.

Вакцинация имеет важнейшее значение [1,2], так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики, чаще развиваются тяжелые их формы, отмечается высокая летальность.

В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считают [7], что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.

В литературе существуют как данные о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде [5, 6].

В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас предложить тактику вакцинации, учитывающую организационные, социальные и клинические аспекты, и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей.

Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Кроме того, детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.

Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми инактивированными вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза “Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией”, детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом “ВИЧ-инфицирование (В.23)” до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.

Профилактика гепатита В

В Российской Федерации применяют рекомбинантные генноинженерные вакцины против гепатита В.

Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В, так как в большом проценте случаев инфицирование ВИЧ сочетается у матерей с инфицированием гепатитами В и С.

При тяжелом нарушении здоровья ребенка прививку проводят сразу после стабилизации состояния в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, затем в поликлинике по месту жительства по указанной схеме, в сочетании с другими плановыми прививками.

Профилактика туберкулеза

В родильном доме вакцинацию не проводят [8]. В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной.

Вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза, что бывает чаще всего в 12-18 мес., но не ранее 6 мес. возраста:

• детей с отмененным диагнозом “перинатальный контакт” и с подтвержденным диагнозом “ВИЧ-инфицирование” без клинических и лабораторных (по числу CD4+ клеток) признаков иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
• детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом CD4+ лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано;
• привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым – 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика полиомиелита

Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также детям не инфицированным, но имеющим в семейном окружении больных в стадии СПИД, применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).

Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка

Всем детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом используют вакцину АКДС или анатоксины.

Вакцину АКДС можно применять одновременно с инактивированной вакциной против полиомиелита (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах или же использовать вакцину Тетракок (комбинированная АКДС/инактивированная полиовакцина), которую вводят с 3-х мес. в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок.

При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС (д.Т.Вакс) или АДС-М (Имовакс д.Т.Адюльт) по схеме введения этих препаратов.

Детям, больным СПИДом, с выраженным клеточным иммунодефицитом, рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.

Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи

Используют живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи.

Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений (после лабораторного обследования на СD4+ клетки) прививают в соответствии с национальным календарем прививок.

Детям с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано. При контакте с больными корью и паротитом проводится иммуноглобулинопрофилактика.

Дополнительная вакцинация

Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкциями по применению данных вакцин. Прививки против этих инфекций не только защищают привитых детей, но и оказывают противоэпидемический эффект в семье, детском учреждении, предотвращая распространение инфекции. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.

В соответствии с предложенной тактикой, авторами проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся в доме ребенка №10 (г. Санкт-Петербург). Привиты АКДС (102 неинфицированных ребенка, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция – 11 детей), против гепатита В (109 детей), БЦЖ (11 человек – 1 с ВИЧ-инфекцией, 10 неинфицированных), живой противокоревой вакциной (7 ВИЧ-инфицированных детей, с предварительным определением уровня CD4+ (титр противокоревых антител через 2 года – 1:20-1:40)). Также проводилась селективная вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции тип b (42 и 74 дозы соответственно).

Для оценки безопасности иммунизации за всеми детьми наблюдали в течение 24 мес. Вакцинальный процесс при использовании всех вакцин был гладким у большинства детей. Ни один из привитых в поствакцинальном периоде не заболел интеркуррентными инфекциями, ни в одном случае не было отмечено поствакцинальных осложнений.

Предлагаемая тактика иммунизации позволяет прививать детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, практически в декретированные сроки, а полученный нами опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.

Литература

1. Информационное письмо “О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям в Санкт-Петербурге” КЗ СПБ, 29.06.01.
2. Федеральный закон “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от 24 февраля 1995г.
3. De Cock KM, Fowler MG Mercier E, et al. JAMA 1 Mar 2000 283 (9): 175-82
4. Fowler MG, Simonds R.J., Roongpi Su Thipong A. Pediatr. Clin North Am, Feb 2000, 47 (1): 21 – 38
5. Kroon FP, van-Dissel JT, Labadie J et al. // Clin. Infect. Dis. – 1995. – V.21. – №5. – P.1217-1222.
6. Measles in HIV infected children// MMWR.-1988. – V.37. – P. 183-186.
7. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000.

© С.М. Харит, Н.Ф. Снегова, Л.М. Лянко, 2003

ВИЧ-инфицированным детям и детям с неподтвержденным инфицированием рекомендуют вводить все инактивированные вакцины вне зависимости от тяжести клинических проявлений и иммунологической классификации основной инфекции. Большинство исследователей сходятся во мнении, что частота поствакцинальных осложнений в ответ на введение инактивированных вакцин у ВИЧ-инфицированных, как больных СПИД, так и у асимптоматичных пациентов, не выше, чем у здоровых. Это, в частности, подтверждено на привитых АКДС, гемофильной типа В вакциной, а также вакцинами против гепатита В и пневмококков.

В то же время другие исследователи указывают на важность определения стадии болезни при вакцинации. Это мотивируют тем, что хотя частота специфических реакций на первую вакцину у ВИЧ-инфицированных детей и ВИЧ-негативных одинакова, процент сероконверсии и титры антител в первой группе ниже, особенно у детей с более низким уровнем CD4+ Т- клеток. Рекомендуют вакцинировать на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, когда клинические проявления болезни не наблюдаются или выражены слабо, а объективные показатели иммуносупрессии отсутствуют или характеризуются как умеренные. Считают, что целесообразно оценить сероконверсию у привитых и в случае необходимости назначать дополнительное введение препарата. Исследования иммуногенности инактивированных вакцин показали, что уровни антител у привитых снижаются с переходом ВИЧ-инфекции в СПИД. При низком содержании CD4+ клеток, ребенок вакцинированный инактивированной вакциной, формирует специфический ответ, но титр защитных антител быстро снижается.

В большинстве исследований отмечено, что иммунный ответ на гепатитную В вакцину снижен. Таточенко В.К (2001) отмечает, что защитные уровни антител определяются лишь у 80% ВИЧ инфицированных детей, при введении вакцины в дозе 20 мкг (по схеме 0-1-6). В зарубежной литературе отмечено, что только 50% ВИЧ-инфицированных детей после стандартной 3- дозовой схемы вырабатывают защитный уровень антител, и отмечается более быстрая их потеря, по сравнению с неинфицированными привитыми. Дети с нормальными показателями CD4+ клеток дают лучший ответ, чем те, кто имеет симптомы болезни и иммунодефицит. Это указывает на целесообразность серологического контроля, и введения дополнительных доз в случае слабого ответа на вакцину.

В то же время в ответ на вакцину против гепатита А защитные уровни антител формируются у 70-90% детей после введения 2-3 доз, в то время как здоровые дети имеют защитные антитела в 95-100% случаев через месяц после единственной иммунизации. В случае низкого титра АТ после введения 2 доз рекомендуется введение 3-ей дозы.

Один из самых частых возбудителей бактериальных инфекций у ВИЧ- инфицированных детей — пневмококки. Однако ответ на пневмококковую полисахаридную вакцину у ВИЧ — инфицированных детей хуже, чем у свободных от ВИЧ-инфекции лиц. Но в поствакцинальном периоде не было отмечено снижения CD4+ клеток и увеличения вирусной нагрузки. Принципиальным недостатком полисахаридных вакцин является неспособность вызывать развитие Т-зависимого ответа, с чем связана низкая эффективность таких вакцин у детей в возрасте до 1,5-2 лет и неспособность индуцировать длительную иммунологическую память. Было сделано заключение, что вакцинация полисахаридными препаратами не целесообразна при уровне CD4+ клеток ниже 200 mnv.

В связи с тяжелым клиническим течением бактериальных менингитов, вызванных гемофильной палочкой (Hib) у детей до 5 лет, развитием угрожающих жизни состояний и тяжелых осложнений, высокой смертностью и антибиотикорезистентностыо возбудителя Hib-инфекции особое значение приобретает ее вакцинопрофилактика. В России гнойный менингит, вызванный Hib-инфекцией, у детей до 6 лет составляет 30-50% всех случаев менингита. Из 6 типов капсулированных штаммов гемофильной палочки, тип b наиболее вирулентен и является частой причиной инвазивных форм заболевания у детей в возрасте до 5-6 лет. ВИЧ-инфицированных детей раннего возраста необходимо вакцинировать с целью защиты от Hib-инфекции и развития связанных с ней тяжелых осложнений. В ходе исследований выяснилось, что после трех доз вакцины только 37%-86% ВИЧ-инфицированных детей имеют защитный уровень антител. Эффективность вакцинации у здоровых детей составляет 95-100%. Наблюдение за 48 ВИЧ — инфицированными детьми показало, что у 43% из них через год после прививки титр антител снизился ниже защитного, а в группе здоровых детей — у 11%. При изучении эффективности вакцинации у часто болеющих детей высокие титры сохранялись на протяжении 2 лет. Тем не менее, вакцинировать таких детей следует, понимая при этом, что защитный иммунитет у них будет слабее, чем у здоровых сверстников.

Ввиду особой тяжести течения инфекции у ВИЧ-инфицированных рекомендуется проведение активной профилактики гриппа. В ответ на инактивированную гриппозную вакцину эти дети вырабатывают антитела столь же часто, как и их неинфицированные сверстники, хотя уровни антител у них, особенно при наличии даже минимальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции, несколько ниже. Описана эпидемиологическая эффективность вакцинации ВИЧ-инфицированных даже при содержании CD4+ клеток равным 100 mm во время вспышки этой инфекции в Нью-Йорке.