Журнал учета профилактических прививок распечатать
Приложение 7
к приказу Минздрава РТ
от 1 июля 1996 г. N 463
Журнал
учета профилактических прививок (форма N 64-у)
Примечание:
Журнал должен вестись в детских поликлиниках на каждом участке, а также в детских дошкольных учреждениях, школах.
Журнал состоит из 11 таблиц, которые заполняются в течение года и позволяют иметь данные о состоянии иммунизации за истекший период.
1. Возрастная сетка (таблица N 1)
2. Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год (таблица N 2)
3. Список детей с постоянными мед. отводами от прививок (таблица N 3)
4. Списки детей с длительными мед. отводами от прививок (таблица N 4)
5. Списки детей “групп риска” (I, II, III, IV) (таблица N 5, 6, 7, 8)
6. Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту (реакции Пирке) (таблица N 9)
7. Анализ выполнения плана профилактических прививок (заполняется на четырех развернутых листах на весь год аналогично образцу) (таблица N 10)
8. Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199__ год (заполняется по видам прививок отдельно) (таблица N 11).
Возрастная сетка на 01.01.9__ года
Таблица N 1
| Год рождения | Всего | Неорганизованные | Детские ясли | Детские сады | Детские комбинаты | Школы |
| 1992 | ||||||
| 1991 | ||||||
| 1990 | ||||||
| 1989 | ||||||
| 1988 | ||||||
| 1987 | ||||||
| 1986 | ||||||
| 1985 | ||||||
| 1984 | ||||||
| 1983 | ||||||
| 1982 | ||||||
| 1981 | ||||||
| 1980 | ||||||
| 1979 | ||||||
| 1978 | ||||||
| Итого: |
Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год
Таблица N 2
| Месяцы | Вакцинация п/дифтерии | Ревакцинация п/дифтерии | АДС-м | Против полиомиелита | Против кори | Вакцинация против эпидем. паротита | БЦЖ | Ре-БЦЖ | Реакция Манту | Всего реакций Манту | ||||||||||||||||||||||
| вакцинация | ревакцинация | вакц. | ревакц. | I | II | III | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8-14 | ||||||||||||||||||
| I | II | III | IV | V | VI | I | II | III | I | II | III | V | VI | VII | ||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 |
| Январь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Февраль | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Март | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 3 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Апрель | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Май | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Июнь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 6 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Июль | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Август | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сен- тябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 9 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Октябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ноябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Декабрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 12 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| План годовой | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Список детей с постоянными мед. отводами от прививок
Таблица N 3
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Вид прививки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Список детей с длительными мед. отводами от прививок
Таблица N 4
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Список детей групп риска (I-II-III-IV)
I группа
Таблица N 5
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II группа
Таблица N 6
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
III группа
Таблица N 7
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
IV группа
Таблица N 8
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту
(или реакцию Пирке)
Таблица N 9
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Анализ выполнения плана профилактических прививок
Январь
Таблица N 10
| Вид прививок | План | Выпол- нение | % | Причины невыполнения плана | ||||||
| медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок | прочие причины | |||||
| постоян. | времен. | |||||||||
| Корь | ||||||||||
| Ревакцинации кори | ||||||||||
| Эпидемический паротит | ||||||||||
| АКДС – I | ||||||||||
| – II | ||||||||||
| – III | ||||||||||
| – IV | ||||||||||
| – V | ||||||||||
| – VI | ||||||||||
| Реакция манту | ||||||||||
| БЦЖ | ||||||||||
| Ревакцинация БЦЖ | ||||||||||
| Полиомиелит всего | ||||||||||
| В т.ч. – III | ||||||||||
| – V | ||||||||||
| – VII | ||||||||||
| – VIII | ||||||||||
Февраль
продолжение таблицы N 10
| Вид прививок | План | Выпол- нение | % | Причины невыполнения плана | ||||||
| медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок | прочие причины | |||||
| постоян. | времен. | |||||||||
| Корь | ||||||||||
| Ревакцинации кори | ||||||||||
| Эпидемический паротит | ||||||||||
| АКДС – I | ||||||||||
| – II | ||||||||||
| – III | ||||||||||
| – IV | ||||||||||
| – V | ||||||||||
| – VI | ||||||||||
| Реакция манту | ||||||||||
| БЦЖ | ||||||||||
| Ревакцинация БЦЖ | ||||||||||
| Полиомиелит всего | ||||||||||
| В т.ч. – III | ||||||||||
| – V | ||||||||||
| – VII | ||||||||||
| – VIII | ||||||||||
Март
продолжение таблицы N 10
| Вид прививок | План | Выпол- нение | % | Причины невыполнения плана | ||||||
| медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок | прочие причины | |||||
| постоян. | времен. | |||||||||
| Корь | ||||||||||
| Ревакцинации кори | ||||||||||
| Эпидемический паротит | ||||||||||
| АКДС – I | ||||||||||
| – II | ||||||||||
| – III | ||||||||||
| – IV | ||||||||||
| – V | ||||||||||
| – VI | ||||||||||
| Реакция манту | ||||||||||
| БЦЖ | ||||||||||
| Ревакцинация БЦЖ | ||||||||||
| Полиомиелит всего | ||||||||||
| В т.ч. – III | ||||||||||
| – V | ||||||||||
| – VII | ||||||||||
| – VIII | ||||||||||
Годовой план и отчет за 3 месяца 199__ года
продолжение таблицы N 10
| Вид прививок | План | Выпол- нение | % | Причины невыполнения плана | ||||||
| медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок | прочие причины | |||||
| постоян. | времен. | |||||||||
| Корь | ||||||||||
| Ревакцинации кори | ||||||||||
| Эпидемический паротит | ||||||||||
| АКДС – I | ||||||||||
| – II | ||||||||||
| – III | ||||||||||
| – IV | ||||||||||
| – V | ||||||||||
| – VI | ||||||||||
| Реакция манту | ||||||||||
| БЦЖ | ||||||||||
| Ревакцинация БЦЖ | ||||||||||
| Полиомиелит всего | ||||||||||
| В т.ч. – III | ||||||||||
| – V | ||||||||||
| – VII | ||||||||||
| – VIII | ||||||||||
Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199_ год
Таблица N 11
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Дет. учр. | Адрес | Дата предыдущей прививки | Дата планируемой прививки | Дата вы- полнения | Доза | Серия | Причина невыполне- ния плана | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ||||||||
| I | II | III | IV | Вакцин. | Ревакцин. | Эпид. паротит | БЦЖ, РБЦЖ | Полиомиелит | Реакция Манту | |||||||||
| Дифтерия | Корь | |||||||||||||||||
Журнал консультативного приема
| N п/п | Дата | Фамилия, имя ребенка | Возраст | Домашний адрес | Организо- ванность | Повод к обращению | Назначения | Контроль выполнения назначений |
Журнал учета работы иммунологической комиссии
| Дата засе- дания | N п/п | Фамилия, имя ребенка | Воз- раст | Адрес | Органи- зован- ность | Диагноз (причина представ- ления на комиссию) | Диагноз комис- сии | Заключение комиссии | Состав комиссии | ||||
| Посто- янный мед. отвод | Времен- ный мед. отвод (срок) | Индиви- дуальный метод вакцина- ции | Перевод на ща- дящий метод вакцин. | Про- чее | |||||||||
Источник
амбарная книга
блокнот планов работы
бракеражный журнал (контроля качества готовой пищи) (есть в наличии)
годовой план бцж – журнал
годовой план профилактических прививок детей
диспансерная книжка беременной женщины ф. 113 спец
дневник библиотеки
дневник библиотечного пункта
дневник детской библиотеки
дневник работы станции скорой медицинской помощи форма n 115/у
дневник учета работы РДО (кабинета) форма n 039-5/у
журнал административных проверок
журнал амбулаторного наблюдения
журнал амбулаторного приема
журнал амбулаторного приёма (поликлиника)
журнал амбулаторного приёма (ребенка)
журнал анестезиологических пособий для лабораторных животных
журнал бактериологического контроля
журнал бракеража пищевых продуктов и продовольственного сырья
журнал взятия донорской крови
журнал вирусологических исследований, форма № 386-у
журнал витаминизации блюд
журнал внутр. контроля качества изготовления аллоплантов
журнал входящей документации (есть в наличии)
журнал выдачи бланков родовых сертификатов
журнал выдачи больничных
журнал выдачи справок о временной нетрудоспособности
журнал выписки бесплатных и льготных рецептов
журнал выписки студенческих справок
журнал учета времени работы бактерицидных ламп (есть в наличии)
журнал годовой план бцж
журнал годовой план пробы манту
журнал годовой план профилактических прививок детей
журнал госпитализации больных дневного стационара
журнал готовой продукции
журнал группы продлённого дня
журнал движения больных
журнал движения больных по дневному стационару
журнал для регистрации направлений в краевую ДБ (на госп-цию)
журнал дневного стационара
журнал ежедневного учета работы врача-стоматолога форма 037/у-88
журнал ежедневной макроскопической оценки и темп. режима хранения крови
журнал забора донорского материала
журнал заданий на работу отдела радиационной стерилизации
журнал записи амбулаторных операций форма n 069/у
журнал записи вызовов врачей на дом
журнал записи вызовов скорой медицинской помощи форма n 109/у
журнал записи оперативных вмешательств в стационаре форма n 008/у
журнал записи рентгенологических исследований форма n 050/у
журнал записи родов в стационаре форма n 010/у
журнал записи родовспоможения на дому форма n 032/у
журнал здоровье (есть в наличии)
журнал инструктажа
журнал инструктажа на рабочем месте (есть в наличии)
журнал использованных ампул из-под психотропных веществ
журнал исследования донорской крови
журнал исходящей документации (есть в наличии)
журнал клинико-экспертной работы ЛПУ, ф. №035/у-02
журнал клинико-экспертной работы, форма № 035/у-02
журнал контроля за санитарным состоянием (есть в наличии)
журнал контроля за состоянием охраны труда (есть в наличии)
журнал контроля качества медицинской помощи
журнал кружковой работы
журнал массажа
журнал медицинских осмотров сотрудников
журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
журнал микробиологических исследований воды по ГОСТ вода-питьевая
журнал микробиологических исследований консервов, форма n 384/у
журнал микробиологических исследований пищ. продуктов, форма n 385/у
журнал несения дежурства дежурным
журнал обеззараживания биоматериала
журнал обеззараживания изделий из пластика
журнал обеззараживания стеклянной посуды
журнал обеззараживания сухого мусора
журнал оздоровления детей, взятых на диспансерный учёт
журнал осмотра детей на чесотку и педикулез
журнал отделения (палаты) новорожденных форма n 102/у
журнал передачи аллоплантов
журнал передачи аллоплантов на стерилизацию
журнал передачи дежурства
журнал пересдачи и сдачи пустых ампул из под наркотических средств
журнал персонального учета граждан, призванных воен.комиссариатом
журнал перспективного 10-дневного меню
журнал плазмы и ее исследования
журнал по санитарно-просветительной работе
журнал по учету бланков специального воинского учета
журнал получения и выдачи одноразовых шприцев
журнал предметно-количественного учета
журнал предрейсового медицинского осмотра водителей (есть в наличии)
журнал приема граждан депутатами
журнал приема и выдачи биксов и упаковочного материала
журнал приема телефонограмм
журнал прихода и расхода (есть в наличии)
журнал прихода и расхода ЛС, подлежащих предм.-колич. учету
журнал проверки и регистрации огнетушителей (есть в наличии)
журнал проверки состояний условий труда
журнал проверок состояния воинского учета
журнал профсоюзной организации
журнал процедурный
журнал разведения дезинфицирующих растворов
журнал реакции манту и бцж
журнал регистрации амбулаторных больных
журнал регистрации амбулаторных больных за 20__ г. форма 074у
журнал регистрации биохимических анализов и их результатов
журнал регистрации биохимических анализов крови
журнал регистрации больных туберкулезом учетная форма n 03-тб/у
журнал регистрации вводного инструктажа по охране труда (есть в наличии)
журнал регистрации входящей документации (есть в наличии)
журнал регистрации входящих распорядительных документов
журнал регистрации выданных мед. справок о допуске к управлению ТС
журнал регистрации гематологических анализов и их результат
журнал регистрации действующих инструкций
журнал регистрации договоров (есть в наличии)
журнал регистрации заключений КЭК по продлению листков нетрудоспособности
журнал регистрации заседаний кили
журнал регистрации инструктажа на рабочем месте
журнал регистрации инструктажей по охране труда
журнал регистрации инструктажей по пожарной безопасности (есть в наличии)
журнал регистрации исследования трупной крови на наличие антител к вич-1,2; hbs ag; hcv
журнал регистрации исходящих документов (есть в наличии)
журнал регистрации листков нетрудоспособности
журнал регистрации материала общего анализа мочи
журнал регистрации материала поступающего на выявление антител к hbs ag и hcv
журнал регистрации материала поступающего на выявление антител к вич-1,2
журнал регистрации направлений в детский диагностический центр (на консультацию)
журнал регистрации несчастных случаев (есть в наличии)
журнал регистрации новорожденных
журнал регистрации общих анализов крови
журнал регистрации пациентов
журнал регистрации переливания трансфузионных сред. форма n 009/у
журнал регистрации плановых выездов (вылетов) форма n 120/у
журнал регистрации посещений изолятора дет.поликлиники, отделения поликлиники форма n059/у
журнал регистрации поступления и выдачи трупов. форма n 015/у
журнал регистрации предрейсового технического состояния ТС
журнал регистрации приема ?